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门诊指南

 
发布时间:2017/11/9 14:16:23  阅读:33044 来源:admin

门诊指南

 
职工基本医疗保险门诊规定病种目录
 一、Ⅰ类病种
(一)恶性肿瘤的治疗
(二)慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗
(三)器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植)
(四)精神病
二、Ⅱ类病种
(五)慢性病毒性肝炎
(六)肝硬化
(七)再生障碍性贫血
(八)结核病
(九)系统性红斑狼疮
(十)血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征)
(十一)慢性肾衰竭(非尿毒症期)
三、Ⅲ类病种
(十二)糖尿病(有心、脑、肾、眼并发症之一)
(十三)高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)
(十四)肺心病(并发右心衰竭)
(十五)冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞)
(十六)脑出血、脑梗塞、脑栓塞(并发后遗症)
(十七)慢性心力衰竭
(十八)风湿性疾病(风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎)
(十九)间质性肺疾病
(二十)重症肌无力
(二十一)癫痫
(二十二)帕金森氏病及综合征
(二十三)多发性硬化

 
济南市居民基本医疗保险门诊规定病种目录
(一)恶性肿瘤及白血病的治疗
(二)肾功能衰竭的透析治疗
(三)器官移植的抗排异治疗
(四)血友病
(五)再生障碍性贫血
(六)系统性红斑狼疮
(七)帕金森氏病及综合征
(八)精神病
其中:血友病、再生障碍性贫血只适用于大学生和少年儿童及其他18周岁以下居民;帕金森氏病及综合征只适用成年居民。
自2018医疗年度起,将骨髓增生异常综合征、重症肌无力、肝豆状核变性、强直性脊柱炎纳入居民基本医疗保险门诊规定病种范围。
关于印发《济南市职工基本医疗保险参保人异地转诊转院实施细则》的通知
各区社会保障服务机构、各有关单位、各定点医疗机构:
        根据《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作有关工作的通知》(鲁人社发【2017】13号)的有关要求,出台《济南市职工基本医疗保险参保人异地转诊转院实施细则》,现印发给你们,请遵照执行。
                                           济南市社会保险事业局
                                                     2017.6.27
 

济南市职工基本医疗保险异地转诊转院实施细则
 
第一条  为规范我市职工基本医疗保险异地转诊转院就医管理,根据《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作有关工作的通知》(鲁人社发〔2017〕13号)、《济南市职工基本医疗保险办法》(济南市人民政府令第252号)和《济南市职工基本医疗保险办法实施细则》(济人社发〔2014〕58号)等文件精神,制定本细则。
 第二条  参加我市职工基本医疗保险的参保人(以下简称参保人)转诊转院遵循“逐级诊治、专家审核、双向转诊”的原则。
        第三条  参保人办理异地转诊转院,须符合以下三个条件:
(一)所患疾病属于本市定点医疗机构不能治疗的危重疑难病症;
(二)经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、专家会诊仍未确诊的;
(三)接诊医疗机构的诊疗水平高于本市诊疗水平。
  第四条  参保人办理异地转诊转院治疗,需经三级甲等定点医疗机构或市级以上定点专科医疗机构组织专家会议并提出建议。定点医疗机构医疗保险管理部门填写《济南市职工基本医疗保险转诊转院备案表》后,由参保人持该表到社保经办机构备案。
第五条  参保人异地转诊转院就医,原则上选择能异地联网即时结算的定点医疗机构。
第六条  参保人选择异地联网结算的定点医疗机构就医时,需使用第二代社会保障卡。
第七条  参保人在异地联网结算医疗机构住院的,其医疗费用可通过异地就医平台即时结算。在非联网结算医疗机构住院的,医疗费用由个人垫付,出院后持相关资料到社保经办机构按规定报销。 
第八条  参保人异地转诊转院就医联网结算的基本医疗保险待遇,执行就医地规定的支付范围及其标准(基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准),起付标准、支付比例、最高支付限额等执行我市政策。
        第九条  参保人按规定办理异地转诊转院手续住院治疗的,统筹基金负担比例降低十个百分点,个人负担比例提高十个百分点。参保人未按规定办理相关手续而自行转诊转院的,统筹基金不予支付其医疗费用。
        第十条  参保人异地转诊转院一个治疗过程原则上不超过3个月,超过3个月仍须治疗的,应向社保经办机构申请办理延期手续。同一疾病多次到同一家医疗机构住院治疗的,第二次及以后不需再办理转诊手续,提供入院诊断证明报社保经办机构备案后,可直接到医疗机构住院治疗。
        第十一条  转诊转院管理工作纳入定点医疗机构协议管理、年度考核范围。
        第十二条  本办法自2017年   7月  1日执行。
 
 

 

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