济南市人力资源和社会保障局
                                                                                          济南市卫生和计划生育委员会济南市公安局
                                                                                            济南市食品药品监督管理局关于开展打击
                                                                                             欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知

各区县人力资源社会保障局、卫生计生委、公安局、食品药品监督管理局：

为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，结合11月14日晚中
央电视台《焦点访谈》栏目曝光的沈阳市两家定点医疗机构骗保事件暴露出的医保基金监管工作的不足，按照省人社厅、卫健委、公安厅、药品监督管理局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（鲁人社字〔2018〕365号）和省人社厅、医保 局《关于进一步加大打击欺诈骗取医疗保障基金行为力度的紧急 通知》（鲁人社明电〔2018〕12号）的要求，决定在全市范围内 开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（以下简称专项行动），现将有关事项通知如下：

一、工作目标

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务为主要检査内容；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

二、检查内容

（一）医疗机构。检査不同等级、类型、所有制形式的医疗机构关于医保政策、规定（含异地联网结算政策规定）的执行情况，重点检查定点医疗机构是否存在通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为，包括：

1. 通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2. 留存、盗刷、冒用参保人社会保障卡等行为；

3. 人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4. 协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5. 虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6. 串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7. 分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8. 不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

9. 重点检查一些特珠治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

（二）定点零售药店。检查定点零售药店关于医保政策、规定的执行情况。包括：

1. 定点零售药店药品的进销存台账；

2. 是否存在串换药品、物品；

3. 刷社会保障卡套取医保基金的行为。

（三）医保待遇享受人员。检查医保待遇享受人员实际就医费用结算情况，重点检査异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员的就医购药行为。包括：

1. 大额医疗费用真实性。一是对2017年以来住院医疗费用超过10万元的病例，结合智能监控数据，进行检查；二是对反复 轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、 化验资料的一致性；三是发现骗取、套取医保基金的行为，可以 向前追溯，就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

2. 过高门诊费用的真实性。一是检查2017年以来，年度门 诊医疗费用明显增高人员的就医情况；二是统筹地区对门诊费用 在结算上限的100名人员进行检查；三是结合智能监控情况，对 其他参保人员就医行为抽样检查。

3. 异地就医核查。对异地就医住院联网结算人员的就医及费用结算情况进行核查。

三、检查方式

专项行动参与部门按照职责分工，各自组织开展检查，并及时将检查、处理情况反馈人社部门。在工作中，各区县、各部门要把专项行动与日常工作相结合，把普查与重点事项检查相结合, 把审计、财政等部门的检查与此次专项行动相结合，把查摆问题、 整改处理与建章立制相结合，根据日常监管、智能监控和投诉举 报等疑点、线索，重点梳理，集中检查，不留死角。对锁定的可 疑机构和个人，各区县要开展深入细致的调查，查清违规事实。 历城区、章丘区、长清区、商河县、济阳区、平阴县可自行制定 专项行动实施方案，结合各自实际情况，创新工作方式，增强专 项行动效果。其他区由市社会保险事业局统一制定专项行动方案， 各区参与配合。.

四、职责分工

根据省四厅委局统一部署，本次专项行动由人力资源和社会保障部门牵头，卫生计生委、公安局、食品药品监督管理局各部门参加。各部门要根据职责分工，相互支持，相互配合，积极推动专项行动的顺利进行。

人力资源和社会保障部门：负责牵头组织实施专项行动，全程跟踪并汇总专项行动情况；对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理；对定点医疗机构的医疗服务行为和参保人员就医购药行为进行检查；对专项行动中发现的违规行为及时提出处理意见。

卫计部门：督促医疗机构配合专项行动检查；对辖区内定点医疗机构的日常医疗行为进行检查；对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理；将检查情况及时反馈人力资源和社会保障部门。

公安部门：接收、办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接；将案件处理情况及时反馈人力资源社会保障部门。

药监部门：配合人力资源社会保障部门开展对定点零售药店药品管理、销售情况的监督检查。

五、时间安排

此次专项行动自本通知下发时间起，至2018年底结束。各 区县接到通知后，要尽快组织开展工作，在年底前完成检查、整 改处理工作。市里将组织力量，根据“双随机一公开”原则抽查 专项行动开展情况。各区县、各部门要各司其职，分别形成本系 统的专项行动自查报告，按要求适时报送人力资源社会保障部门 汇总。

六、工作要求

（一）高度重视，增强责任感和使命感。各区县要高度重视，提高思想认识，认清医疗保障基金监管的严峻形势，切实增强责任感使命感。要加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次专项行动。要结合本区县实际，精心制定方案，认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。各区县人力资源社会保障部门要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；各部门要互通信息及时反馈工作动态，做好工作衔接，真正形成反欺诈专项行动合力。

（三）严肃纪律，廉洁工作。各区县、各部门在开展专项行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定, 严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财务和宴 请等。不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。

（四）强化措施，完善制度。各区县要依托智能审核系统加强对定点医疗机构的监督管理。要根据曰常监督情况，对列为重点关注对象的定点医疗机构进行跟踪检查，重点核实。