乳腺癌前哨淋巴结活检引领微创诊疗

前哨淋巴结活检是检测腋窝淋巴结转移状态的微创诊疗技术，对早期乳腺癌治疗具有关键指导作用。前哨淋巴结是乳腺癌转移的第一站淋巴结，其转移状态代表着整个腋窝淋巴结的转移情况。目前，前哨淋巴结活检已经广泛应用于乳腺癌的常规手术，并且其适应证也在不断扩大，能够让更多乳腺癌患者从中获益。

临床腋窝淋巴结阳性患者前哨淋巴结活检

随着腋窝影像和超声引导活检技术的敏感性不断提高，一部分临床腋窝淋巴结阴性患者提升为临床腋窝淋巴结阳性并接受了腋窝淋巴结清扫，但这又会导致并发症增加从而严重影像患者生活质量。经过探索发现，临床查体腋窝淋巴结阴性但超声发现可疑淋巴结并通过细针穿刺活检细胞学或粗针穿刺活检组织病理确诊转移的患者，进行前哨淋巴结活检是安全可行的。值得注意的是，这部分患者腋窝淋巴结转移的肿瘤负荷较高，需要更完备的放疗方案和全身治疗计划加强局部控制。同时，需要探索不同分子分型乳腺癌患者预后情况，从而获得针对临床查体腋窝淋巴结阴性但穿刺活检确诊转移患者不同分子分型的前哨淋巴结活检适应证。另外，基于生存改善和局部区域处理降阶梯，我们更推崇治疗理念的更新，依据不同分子分型对这部分患者施行个体化精准的新辅助治疗。

“最大耐受”向“最小有效”的转变

“最大耐受”带来了诸多不必要的腋窝淋巴结清扫手术并将造成严重的长期并发症，通过向“最小有效”理念的转变能够有效评估腋窝淋巴结的转移状态同时达到指导腋窝治疗的目的。腋窝淋巴结阳性患者新辅助治疗前对转移淋巴结进行金属夹或碘粒子标记，新辅助治疗后进行前哨淋巴结活检并将标记淋巴结检出，能够有效评估腋窝淋巴结治疗疗效并为判断腋窝肿瘤残留负荷提供重要参考，部分患者有望豁免腋窝淋巴结清扫，这一操作充分体现了腋窝“最小有效”的外科处理理念。

前哨淋巴结阳性处理

随着精准医学时代的到来，多基因检测逐渐应用于临床实践并指导治疗方案选择。前哨淋巴结1-2枚阳性豁免腋窝淋巴结清扫的患者会面临腋窝淋巴结转移状况不明确的问题，根据既往前哨淋巴结活检的验证研究显示，腋窝淋巴结清扫后大部分患者的淋巴结转移总数较少，因此，多基因检测联合前哨淋巴结活检能够有效的评估腋窝淋巴结的转移负荷并能够对豁免化疗做出较好指导。另外，针对前哨淋巴结阳性的情况，我们需要综合患者的其他风险因素，包括年龄＜40岁、三阴性型、广泛脉管癌栓、组织学分级较高、肿瘤体积较大等，进行整合分析腋窝的肿瘤负荷，对腋窝复发风险较高的患者，仍然推荐包括腋窝及锁骨区在内的区域淋巴结照射。

图1 乳腺癌前哨淋巴结活检临床实践流程图

保乳术后同侧乳房复发再次前哨淋巴结活检

随着乳腺癌保乳手术比例的不断增加，保乳术后同侧乳房复发的比例也随之增加，临床实践中就会遇到针对保乳术后同侧乳房复发患者是否适合再次进行前哨淋巴结活检的问题。相关研究已经证实，对保乳手术后同侧乳房肿瘤复发的患者，再次进行前哨淋巴结活检评估腋窝淋巴结的转移状况是一种安全、可行的操作，通过前哨淋巴结活检能够为患者的腋窝处理提供有效的指导。但是，乳腺癌保乳术后重新形成新的淋巴回流需要一段时间，因此，对于保乳术后短期内同侧乳房复发（2年）的患者需要谨慎考虑行再次前哨淋巴结活检。

结论与展望

总之，目前评估乳腺癌腋窝淋巴结状况的手段越来越微创，前哨淋巴结活检的适应证不断扩大，从中获益的患者也越来越多。另外，仍然需要更高级别循证医学证据的研究探索不同分子亚型人群的生存获益，从而获得更加精准的前哨淋巴结活检适应证。